Asistirana reprodukcija - kruna lečenja steriliteta

Artificijalna inseminacija – AIH ili IUI

Inseminacija je intervencija koja je u lečenju neplodnosti počela da se primenjuje 40-tih godina XX veka. Ona predstavlja proces uzimanja suprugovog semena (sperme) i njegovo artificijalno unošenje u:

• cervikalni kanal – cervikalna inseminacija
• šupljinu materice transcervikalnim putem – intrauterina inseminacija (IUI)
• jajovod transcervikalnim putem – intratubarna inseminacija

Inseminacija može biti jedan od vidova lečenja neplodnosti za parove kojima je ustanovljena idiopatska neplodnost, blaži oblici muškog steriliteta, problem sa ovulacijom.

Inseminacija se može izvesti

• u spontanom (prirodnom) ciklusu u vreme očekivane ovulacije (određivanjem nivoa luteinizirajućeg hormona)
• uz stimulaciju ovulacije u vreme očekivane ovulacije (određivanjem nivoa luteinizirajućeg hormona) ili
• uz stimulaciju ovulacije u vreme planirane ovulacije (aplikacijom medikamenata koji nam omogućuju da programiramo vreme ovulacije), ali uvek uz prethodnu pripremu semena u cilju postizanja maksimalnog oplodnog potencijala supruga

Tajming kod insemincije je veoma bitan, jer se insemincija radi ili neposredno pre ili odmah nakon ovulacije. Postoji nekoliko metoda koje su lekarima na raspolaganju kako bi se utvrdio tačan termin inseminacije kao što su ultrazvučni pregledi i određivanje nivoa luteinizirajućeg hormona.

 

Inseminacija je jednostavna intervencija i traje od 5-10 minuta i u najvećem broju slučajeva je potpuno bezbolna. U matericu se posebnim kateterom unosi 1-1.5ml prethodno pripremljenog semena. Nakon inseminacije, preporučljivo je da žena nastavi da leži neko vreme. Dve nedelje nakon inseminacije potrebno je da se uradi test iz krvi kako bi se ustanovila trudnoća.

 

IUI tretman u lečenju neplodnosti preporučuje se maksimalno 3-4 puta. Ako je uzrok neplodnosti izostanak ovulacije, može se pokušati sa inseminacijom u više ciklusa, međutim većina parova koji imaju problem sa ostvarivanjem trudnoće se okreću vantelesnoj oplodnji nakon 3 neuspešna postupka inseminacije.

Vantelesno oplođenje - IVF i ICSI

Vantelesno oplođenje se sprovodi kao terapija neplodnosti tek kada ne postoji ni jedan drugi jednostavniji način lečenja steriliteta i ova metoda predstavlja krunu lečenja neplodnosti, a za mnoge parove jedini put do roditeljststva. Moramo napomenuti da je trudnoća nastala vantelesnim oplođenjem potpuno ista kao i svaka druga trudnoća nastala na uobičajeni način. Eventualne komplikacije u takvom graviditetu nikako se ne mogu pripisati vantelesnom oplođenju.

 

Postoje dve osnovne vrste postupka vantelesnog oplođenja – klasični metod vantelesnog oplpđenja IVF i mikrofertilizacija ICSI. Odluka koji će od ova dva postupka biti primenjen u lečenju neplodnosti zavisnosti od broja i kvaliteta jajnih ćelija, kao i od kvaliteta spermatozoida (njihovog broja, morfologije i pokretljivosti). Bez obzira koji se laboratorijski postupak spajanja jajne ćelije i spermatozoida radi, pripremna faza koju predstavlja postupak kontrolisane stimulacije jajnika je isti.

 

 

Pripremna faza - Stimulacija ovulacije

Jajne ćelije se razvijaju unutar šupljina u jajnicima, ispunjenih tećnošću, koje se nazivaju folikuli, a koji se uvećavaju tokom sazrevanja jajne ćelije. Kontrolisana hiperstimulacija ovulacije je procedura koja se koristi u vantelesnom oplođenju sa ciljem da stimuliše jajnike da proizvedu što više jajnih ćelija, u odnosu na samo jednu kao što je to slučaj u prirodnim ciklusima. Više jajnih ćelija, a u vezi s tim i više embriona, pružaju mogućnost izbora najkvalitetnijih embriona za embriotransfer. Efekat terapije koja se uzima u cilju stvaranja većeg broja jajnih ćelija prati se na ultrazvučnim pregledima (folikulometrijama) i na osnovu nivoa hormona estradiola. Takođe, ultrazvukom se prati i debljina i zrelost materične sluzokože.

 

Punkcija folikula i aspiracija jajnih ćelija

Probadanje šupljina se u medicinskoj terminologiji označava kao punkcija folikula, a usisavanje jajnih ćelija kao aspiracija oocita. Ova intervencija se obavlja u opštoj anesteziji, vaginalnim putem, pod kontrolom ultrazvuka. Nakon intervencije, biolog pod mikroskopom odmah pregleda dostavljeni materijal i saopštava broj dobijenih jajnih ćelija.

 

 

Laboratorijska faza - IVF

Posle prikupljanja jajnih ćelija one se prenose u laboratoriju, gde procenjuju i pripremaju za mešanje sa spermatozoidima. U slučaju klasične metode IVF jajnoj ćeliji se u posebnim uslovima “ponudi” veći broj kvalitetnih spermatozoida. Kada se jajne ćelije inseminiraju, one se pregledaju priblizno 14-18 sati posle toga da bi se utvrdilo da li je došlo do fertilizacije, a 24 časa kasnije da bi se proverilo da je doslo do adekvatne deobe.

 

Laboratorijska faza - MIKROFERTILIZACIJA - ICSI

In vitro fertilizacija intracitoplazmatskom injekcijom spermatozoida - Mikrofertilizacija (ICSI) je postupak koji se koristi kada želimo da povećamo šanse paru koji je uključen u postupak vantelesnog oplođenja a kod kojih je minimalna verovatnoća da se fertilizacija odigra prirodno (klasičnom metodom IVF).

 

Kliničke indikacije zbog kojih se ovaj postupak primenjuje uključuju:

Muški faktor steriliteta

• smanjen broj spermatozoida
• loša pokretljivost spermatozoida
• loš kvalitet sperme
• spermatozoidi kojima nedostaje sposobnost da prodru u jajnu ćeliju

Imunološki faktor

• idiopatski sterilitet (nepoznatog, tačnije, neotkrivenog uzroka)
• U prethodnim ciklusima IVF-a nije došlo do fertilizacije, ili je ona bitno smanjena, tj. fertilizovao se samo jako mali broj jajnih ćelija.

U normalnim okolnostima jajna ćelija je okružena grozdovima ćelija koje sve moraju biti uklonjene, a jajna ćelija očišcena pre nego se pristupi tehnici ICSI. Kao i kod klasičnog metoda IVF sperma se dobija od partnera i posebnim laborratorijskim tehnikama priprema za dalji postupak. U najtežim slučajevima potpunog odsustva spermatozoida u ejakulatu (azoospermia) može se pristupiti aspiracionoj biopsiji testisa (TESA) odnosno, pravoj hirurškoj biopsiji testisa (TESE). Kada su prikupljeni i sperma i jajne ćelije, nastupa proces u kome biolog-embriolog ubrizgava jedan spermatozoid u jajnu ćeliju. Nakon ovog postupka jajna ćelija se pregleda priblizno 14-16 sati posle toga da bi se utvrdilo da li je došlo do fertilizacije, a 24 sata posle da bi se proverilo da je doslo do adekvatne deobe.

Hečing

Hečing je novi metod koji u izvesnim situacijama može poboljšati šanse za uspeh vantelesnog oplođenja. Posmatranjem zametaka u laboratoriji utvrđeno je da oni embrioni koji su okruženi tankim prirodnim omotačem imaju veći procenat usađivanja u sluzokožu materice. Tako se došlo na ideju o mikromanipulaciji koja je nazvana hečing.

 

Na kojim principima se bazira hečing?

Embrion koji se ubacuje u matericu uobičajenom tehnikom embriotransfera obavijen je omotačem. Da bi došlo do usađivanja u sluzokožu, zametak mora da izađe iz svog omotača, odnosno da se „izlegne” poput ptice iz jajeta. Priroda ponekad, učini ovaj omotač suviše debelim ili čvrstim, tako da ćelije koje su u ubrzanoj deobi, nemaju dovoljno energije da se probiju, te dolazi do odbacivanja. Rešenje za ovaj problem je hečing. Njime se istanjuje i probija omotač i olakšava oslobađanje embriona i njegovo naknadno usađivanje u sluzokožu. Metodi kojima se ovo postiže mogu biti: hemijski, mehanički i laserski.U poslednje vreme laserski je prihvaćen kao najpouzdaniji i obavlja se u svim velikim biološkim laboratorijama. Pouzdanost lasera u odnosu na druge metode je, pre svega, preciznost izvođenja, ali i brzina.

 

Hečing se izvodi neposredno pre embriotransfera. Koristi se i na svežim, ali i na embrionima koji su bili zamrznuti. Statistika pokazuje da manje od 1% kvalitetnih embriona tokom ove mikromanipulacije pretrpi oštećenje koje ih učini nesposobnim za implantaciju. Pa ipak, to je osnovni razlog zašto se od hečinga taktički odustaje u onim situacijama kada postoji samo jedan embrion. U praksi, hečing može da se koristi u svim slučajevima vantelesnog oplođenja.

Međutim, iskustvo je pokazalo da je ovaj metod posebno koristan u sledećim situacijama:

• poznije reproduktivne godine, odnosno kod pacijentkinja koje su starije od 37 godina
• pacijentkinje koje imaju povišen bazalni nivo folikulostimulirajućeg hormona (FSH), što govori o iscrpljenosti jajnika
• situacije kada se embrionalne ćelije sporije dele ili su fragmentisane
• u slučajevima kada jajne ćelije imaju evidentno deblji i/ili čvršći omotač (zonu pelucida)
• pacijentkinje koje su imale nekoliko neuspešnih pokušaja vantelesnog oplođenja (tri ili više embriotransfera koji se nisu završili začećem)

Dosadašnji rezultati pokazuju da u svim navedenim situacijama hečing može da poveća šansu da dođe do trudnoće za 20%.

Embriotransfer

Embriotransfer može da se uradi već tridesetak sati posle intervencije. Znači da se vraćanje embriona vrši od jednog i po dana pa do tri dana posle punkcije folikula i aspiracije jajnih ćelija. U izvesnim situacijama ovaj period se produžava i do pet dana, dok embrion ne dostigne stadijum „blastocista“. Važno je naglasiti da kultura blastocista nije moguća za sve parove. Ne preporučuje se pacijentima sa šest ili manje oplođenih jajnih ćelija. Sam postupak unošenja embriona u matericu ne traje dugo, i nije bolan.

 

Pre samog embriotransfera, u „Jevremovoj”, pacijentkinje imaju mogućnost da vide svoje embrione koji će im biti vraćeni. Posle embriotransfera savetuje se kraći odmor u našim apartmanima, a nakon toga pacijentkinje se otpuštaju kući.

 

Ishod usađivanja

Petnestak dana posle embriotransfera treba uraditi test za dokazivanje rane trudnoće. Ovaj osetljivi test se zove beta-HCG i radi se iz krvi