Ispitivanje nasledne osnove ploda
U okviru koncepta kompletnog nadzora, kako normalne, tako i patoloških trudnoća, „Jevremova”, u saradnji sa konsultantima koji za sobom imaju na hiljade invazivnih dijagnostičkih procedura, nudi svojim pacijentima i mogućnost invazivne prenatalne dijagnostike i ranog otkrivanja poremećaja nasledne osnove ploda.
Šta je nasledna osnova?
Celokupni proces rasta i razvoja organizma je određen i kontrolisan naslednom osnovom. Svaka ćelija poseduje celokupnu naslednu masu (genom) koji se pri deobi ćelija u celini prenosi na sledeću generaciju ćelija. Ta nasledna osnova se odražava u funkciji ćelija. Unutar svake ćelije se nalazi jedro koje sadrži naslednu osnovu u vidu hromozoma. U hromozomima se nalaze zapisi koji se u biologiji nazivaju geni, a koji direktno kontrolišu sve funkcije ćelija samim tim i organizma.
Ćelije čoveka poseduju 46 hromozoma: 44 autozoma i 2 polna hromozoma. Skup svih hromozoma u ćeliji se naziva kariotip, u muškom polu kariotip 46XY, u ženskom polu kariotip 46XX.
Zašto ispitivati naslednu osnovu ploda?
Poznato je da fizički, hemijski i biološki agensi iz našeg okruženja mogu da dovedu do promena nasledne osnove i tako neminovno izazovu trajna oštećenja ploda.
Prevencija i blagovremeno otkrivanje naslednih bolesti i urođenih anomalija jedan je od osnovnih zadataka savremene medicine u borbi za zdravo potomstvo.
Izvestan broj naslednih bolesti i urođenih poremećaja se ne manifestuje morfološkim promenama koje bi se ultrazvukom mogle prepoznati.
Iz tog razloga primenjuju se invazivne dijagnostičke metode koje, uz minimalan rizik po majku i plod, kao i dalji tok trudnoće, omogućavaju uzimanje uzoraka fetalnih tkiva.
Uzorci za prenatalnu dijagnostiku najčešće su: horionske čupice, amnionska tečnost i fetalna krv, mada se, ukoliko postoje razlozi, mogu uzeti i druga fetalna tkiva i ekskreti (fetalna koža, deo mišića, deo tumora, deo jetre, itd.). Dobijeni uzorci se osim za ispitivanje nasledne osnove mogu koristiti i za ispitivanje metaboličkih poremećaja, infekcija fetusa, DNK-analize genskih lokusa itd.
Kada je neophodno ispitivanje nasledne osnove ploda?
Poremećaji broja i građe hromozoma predstavljaju osnovu za nepravilan razvoj ploda. Kako izvesna stanja nose veći rizik za pojavu poremećaja u broju i strukturi hromozoma, kod njih je i potrebno planirati ispitivanje nasledne osnove (određivanje fetalnog kariotipa).
Starost majke predstavlja vodeći razlog za prenatalno ispitivanje nasledne osnove ploda. Poznato je da kod jednog od 200 živorođene dece postoji poremećaj nasledne osnove. Ovaj rizik drastično raste sa godinama majke:
kod žena mlađih od 35 godina 1 : 204
kod žena u 40. godini 1 : 65
kod žena u 45. godini 1 : 20
Iz tog razloga danas se svuda u svetu ispitivanje nasledne osnove ploda smatra medicinski opravdanim i neophodnim kod svih žena starijih od 35 godina.
- Prethodno dete sa hromozomskim anomalijama takođe je jedan od razloga za prenatalnu kariotipizaciju u aktuelnoj trudnoći.
- Balansirane translokacije kod roditelja su još jedna od indikacija za ispitivanje nasledne osnove ploda. Izuzetno retko roditelji mogu biti nosioci poremećaja nasledne osnove koja se nije manifestovala (heterozigoti) i koje nisu svesni. U izvesnim okolnostima, obzirom da se „greška” u strukturi hromozoma može preneti na potomstvo, poremećaj se manifestuje tek kod dece.
- Bolesti vezane za „X” hromozom, odnosno nasledne bolesti koje se specifično prenose samo „X” hromozomom. Ukoliko postoji rizik za njihovo nasleđivanje potrebno je ispitivanje nasledne osnove i pola ploda.
- Dabl ili tripl Iskustvo je pokazalo da većinu dece sa poremećajem nasledne osnove ipak rađaju žene mlađe od 35 godina. Ovaj paradoksni podatak je posledica činjenice da i kod žena u ovom starosnom dobu postoji izvestan rizik (1 : 204) da rode dete sa poremećajem nasledne osnove ali, za razliku od žena starijih od 35 godina kod kojih se insistira na ispitivanju kariotipa ploda, one ne prolaze nikakva ispitivanja. Zbog toga se pristupilo metodi neinvazivnog skrininga fetalnih hromozomopatija ispitivanjem određenih hormona u krvi majke, a koji su fetalnog porekla (alfa-fetoprotein i BHCG). Ova metoda je, na osnovu nivoa ispitivanih hormona, omogućila prepoznavanje i selekciju žena mlađih od 35 godina, koje nose povećan rizik za poremećaj nasledne osnove fetusa i kojima treba savetovati invazivnu prenatalnu dijagnostiku i određivanje fetalnog kariotipa.
Strah budućih majki da li će roditi zdravo dete je sve češći razlog zbog koga same majke insistiraju na prenatalnom ispitivanju nasledne osnove.
Koji se postupci koriste u cilju ispitivanja nasledne osnove ploda?
Kao uzorke za prenatalnu dijagnostiku, u cilju ispitivanja nasledne osnove ploda, danas se najčešće uzimaju horionske čupice, amnionska tečnost i fetalna krv.
Biopsija horiona - uzimanje uzoraka horionskih čuipica (CVS)
U okviru rane dijagnostike naslednih poremećaja, uzimanje uzorka horionskih čupica (chorionic villi sampling - CVS) poslednjih godina postaje sve popularnije. U osnovi ideje da se horionske čupice mogu iskoristiti za prenatalnu dijagnostiku je činjenica da su njihove hromozomske i genske karakteristike identične fetalnim.
Osnovna prednost ove metode je u činjenici da se poremećaj nasledne osnove ploda otkriva vrlo rano, već tokom prvog tromesečja graviditeta, na brz (do 48 sati od intervencije) i jednostavan način, uz praktično jednak rizik po majku i plod kao i kod drugih metoda. Ukoliko se konstatuje poremećaj nasledne osnove, prekid trudnoće se izvodi na jednostavan način pre 10. nedelje graviditeta. Kako se određivanjem fetalnog kariotipa ustanovi i pol ploda, ova intervencija se savetuje i pacijentkinjama kod kojih postoji rizik za prenošenje bolesti vezanih za polne hromozome.
Transabdominalni pristup je daleko najpopularniji metod za uzimanje horionskih čupica. Postupak se izvodi u lokalnoj anesteziji i svakako je najkomforniji za pacijentkinje. Trudnica leži na krevetu, a intervenciji prethodi ultrazvučni pregled u cilju procene vitalnosti trudnoće i gestacijske starosti. Određivanjem položaja horion frondosuma planira se najkraći put kojim mora proći igla. Zatim se, specijalnom iglom (igla-vodič sa mandrenom), probada trbušni zid i zid materice sve do horion frondosuma (posteljice), pri tome ne narušavajući prostor u kome se nalazi embrion, i aspirira se određena količina horionskih čupica za citogenetsku analizu. Ceo postupak se izvodi u ambulantnim uslovima i neposredno nakon intervencije pacijentkinja se može vratiti normalnim aktivnostima. Najkasnije 48 sati po intervenciji pacijentima se saopštava rezultat citogenetske analize- kariotip ploda.
Amniocenteza - uzimanje uzorka plodove vode (AC)
U osnovi ove metode je uzimanje amnionske tečnosti iz koje se zatim mogu analizirati brojni sastojci. U cilju ispitivanja nasledne osnove ploda intervencija se po pravilu planira tokom drugog tromesečja trudnoće. Iako savremeni sonografski aparati omogućavaju bezbedno uzimanje uzorka plodove vode znatno ranije, idealno vreme za intervenciju je period između 15. i 18. nedelje trudnoće. 
Tokom ovog perioda broj fetalnih ćelija u plodovoj vodi je zadovoljavajući, a odnos vitalnih i nevitalnih ćelija optimalan. S obzirom na period trudnoće tokom koga se intervencija izvodi u literaturi se ona naziva i ranom amniocentezom. Plodova voda se može uzeti i nakon drugog tromesečja trudnoće. Ovu intervenciju nazivamo kasnom amniocentezom i izvodi se u cilju procene stanja fetusa (kod Rh-aloimunizacije, npr.), ili za određivanje stepena maturacije (zrelosti) fetalnih pluća i planiranja porođaja (terminska AC).
Ultrazvučnim pregledom se konstatuje vitalnost ploda, procenjuje gestacijska starost, količina plodove vode i položaj posteljice, i na kraju planira optimalan put igle do „džepa” plodove vode iz koga bi se uzeo uzorak. Špricem aspirira 15-20 ml amnionske tečnosti koja se uputi na željeni pregled (citogenetsku analizu).
Uzimanje uzorka fetalne krvi - kordocenteza (CC)
Kordocenteza (cordocentesis – CC) podrazumeva transabdominalnu punkciju pupčane vrpce ploda i uzimanje uzorka fetalne krvi. Zbog svoje invazivnosti i nešto većeg rizika koji nosi, ova intervencija se radi samo u strogo indikovanim slučajevima, a strarost trudnoće bi morala da bude veća od 20 nedelja. Rezultat se dobija u roku od sedam dana.
Koliki rizik nose metode invazivne prenatalne dijagnostike?
Prenatalni invazivni dijagnostički postupci su vrlo sigurni. Komplikacije u vidu oskudnog krvarenja i materičnih kontrakcija posle intervencije su retke, kratkotrajne i najčešće bezazlene. Infekcije i rupture fetalnih membrana su vrlo retke. Mogućnost nastanka spontanih pobačaja je izmedu 0,5 i 2% u zavisnosti od primenjene metode i iskustva operatora. Dijagnostička sigurnost prenatalnih invazivnih postupaka je viša od 95%.
U određenim slučajevima nije moguće odrediti tačan kariotip ploda, a to su najčešće:
- Nedovoljna količina materijala , odnosno, nemogućnost dobijanja dovoljnog broja ćelija u deobi za adekvatnu analizu. U takvim slučajevima se predlaže ponavljanje intervencije ili se savetuje neki drugi dijagnostički postupak.
- Blizanačke trudnoće nose rizik da se ne mogu sa sigurnošću lokalizovati posteljice koje pripadaju svakom od embriona.
- Placentni mozaicizam - Dobijeni uzorak kod 1% pacijentkinja sadrži mešavinu normalnih i abnormalnih ćelija. U tom slučaju citogenetski nalaz ne mora odgovarati kariotipu ploda.
Ne postoji 100% sigurna prenatalna dijagnostička metoda. Oko 2-3% svih trudnoća su udružene sa genetskim oštećenjem fetusa koja se ne mogu otkriti određivanjem nasledne osnove (kariotipa) ploda.